Drepturile şi obligatiile asiguratilor

SECTIUNEA a 2-a
Drepturile şi obligatiile asiguratilor

Art. 10. – (1) Asiguratii au dreptul la un pachet de servicii de baza care cuprinde servicii medicale, servicii de îngrijire a sanatatii, medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale.
(2) Drepturile prevazute la alin. (1) se stabilesc pe baza contractului-cadru care se elaboreaza de CNAS pe baza consultarii Colegiului Medicilor din România, denumit în continuare CMR, Colegiului Farmaciştilor din România, denumit în continuare CFR, şi Ordinului Asistentilor Medicali din România, denumit în continuare OAMR, pâna la data de 31 octombrie a anului în curs pentru anul urmator. Proiectul se avizeaza de Ministerul Sanatatii şi Familiei, cu consultarea obligatorie a ministerelor şi institutiilor centrale cu retea sanitara proprie, şi se aproba prin hotarâre a Guvernului. În cazul nefinalizarii elaborarii contractului-cadru în termenul prevazut, Ministerul Sanatatii şi Familiei elaboreaza şi supune spre aprobare Guvernului proiectul contractului-cadru pâna la data de 30 noiembrie.
(3) Contractul-cadru reglementeaza, în principal, conditiile acordarii asistentei medicale cu privire la:
a) pachetul de servicii de baza la care au dreptul persoanele asigurate;
b) lista serviciilor medicale, a serviciilor de îngrijiri, inclusiv la domiciliu, a medicamentelor, dispozitivelor medicale şi a altor servicii pentru asigurati aferente pachetului de servicii de baza prevazut la lit. a);
c) criteriile şi standardele calitatii pachetului de servicii;
d) alocarea resurselor şi controlul costurilor sistemului de asigurari sociale de sanatate în vederea realizarii echilibrului financiar al fondului;
e) tarifele utilizate în contractarea pachetului de servicii de baza, modul de decontare şi actele necesare în acest scop;
f) internarea şi externarea bolnavilor;
g) criteriile de internare în spital;
h) asigurarea tratamentului spitalicesc, masuri de îngrijire la domiciliu sau de recuperare;
i) conditiile generale de acordare a tratamentului ambulatoriu;
j) prescrierea şi eliberarea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor terapeutice, a protezelor şi a ortezelor, a dispozitivelor de mers şi de autoservire;
k) modul de informare a asiguratilor;
l) coplata pentru unele servicii medicale.
(4) Prin contractul-cadru se stabilesc conditiile organizarii licitatiilor în vederea contractarii unor servicii din pachetul de servicii de baza.
(5) Prevederile alin. (3) lit. e) se realizeaza prin consultarea reprezentantilor legali ai furnizorilor de servicii medicale.
(6) CNAS va elabora norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, cu consultarea CMR, CFR şi OAMR, pâna la 15 decembrie a anului în curs pentru anul urmator, care se aproba prin ordin al ministrului sanatatii şi familiei şi al preşedintelui CNAS.
(7) În cazul nefinalizarii normelor metodologice, Ministerul Sanatatii şi Familiei le va elabora şi le va aproba prin ordin în termen de 5 zile de la data expirarii termenului prevazut la alin. (6).
(8) Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale şi Autoritatii Judecatoreşti şi Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Lucrarilor Publice, Transporturilor şi Locuintei vor elabora, cu avizul CNAS, norme proprii de aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul organizarii asistentei medicale, care se aproba prin ordin comun al ministrului sanatatii şi familiei şi al miniştrilor şi conducatorilor institutiilor centrale cu retele sanitare proprii.
Art. 11. – (1) Asiguratii beneficiaza de pachetul de servicii de baza în caz de boala sau de accident, din prima zi de îmbolnavire sau de la data accidentului şi pâna la vindecare, în conditiile stabilite de prezenta ordonanta de urgenta.
(2) Asiguratii au urmatoarele drepturi:
a) sa aleaga medicul de familie, medicul specialist din ambulatoriu, unitatea spitaliceasca ce le va acorda servicii medicale, precum şi casa de sanatate la care se asigura;
b) sa fie înscrişi pe lista unui medic de familie pe care îl solicita, daca îndeplinesc toate conditiile prezentei ordonante de urgenta, suportând cheltuielile de transport daca optiunea este pentru un medic din alta localitate;
c) sa îşi schimbe medicul de familie ales numai dupa expirarea a cel putin 3 luni de la data înscrierii pe listele acestuia;
d) sa beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în conditiile legii;
e) sa li se efectueze cel putin un control profilactic în fiecare an, în functie de sex şi de grupa de vârsta careia îi apartin;
f) sa beneficieze de servicii de asistenta medicala preventiva şi de promovare a sanatatii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;
g) sa beneficieze de servicii medicale în ambulatorii şi spitale acreditate;
h) sa beneficieze de servicii medicale de urgenta;
i) sa beneficieze de unele servicii de asistenta stomatologica;
j) sa beneficieze de tratament fizioterapeutic şi de recuperare;
k) sa beneficieze de dispozitive medicale şi alte materiale specifice;
l) sa beneficieze de servicii şi îngrijiri medicale la domiciliu.
Art. 12. – Obligatiile asiguratilor pentru a putea beneficia de drepturile prevazute la art. 11 sunt urmatoarele:
a) sa se înscrie pe lista unui medic de familie acreditat potrivit legii;
b) sa anunte medicul de familie ori de câte ori apar modificari în starea lor de sanatate;
c) sa se prezinte la controalele profilactice şi periodice stabilite prin contractul-cadru;
d) sa anunte în termen de 15 zile medicul de familie şi casa de asigurari asupra modificarilor datelor de identitate sau modificarilor referitoare la încadrarea lor într-o anumita categorie de asigurati;
e) sa respecte cu strictete tratamentul şi indicatiile medicului;
f) sa aiba o conduita civilizata fata de personalul medico-sanitar;
g) sa achite contributia datorata fondului şi suma reprezentând diferenta dintre tarifele acceptate la plata de sistemul de asigurari sociale de sanatate şi cele practicate pe piata, denumita în continuare coplata, în conditiile stabilite prin contractul-cadru;
h) sa prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative ce atesta calitatea de asigurat.
Art. 13. – Persoanele care nu fac dovada calitatii de asigurat beneficiaza de servicii medicale numai în cazul urgentelor medico-chirurgicale şi al bolilor cu potential endemo-epidemic în cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.
Art. 14. – Tarifele serviciilor hoteliere pentru persoana care însoteşte copilul internat în vârsta de pâna la 3 ani, precum şi pentru însotitorul persoanei cu handicap de gradul I internate se suporta de catre casele de asigurari numai daca, potrivit criteriilor stabilite de comun acord de catre CNAS şi de CMR, medicul considera necesara prezenta lor pentru o perioada determinata.
Art. 15. – Fiecare asigurat are dreptul de a fi informat cel putin o data pe an, prin casele de asigurari, asupra serviciilor de care beneficiaza, a nivelului de contributie şi a modalitatii de plata, precum şi asupra drepturilor şi obligatiilor sale